Jakarta, PIKIRANMERDEKA.COM, Bisnis asuransi di Indonesia telah lama berkembang, menawarkan janji perlindungan bagi para tertanggung yang dituangkan dalam polis asuransi. Banyaknya perusahaan asuransi menuntut OJK untuk lebih tegas dalam menjalankan fungsi pengawasan dan penindakan terhadap lembaga jasa keuangan non-bank yang terindikasi menyimpang dan merugikan nasabah. Dalam dunia perbankan maupun asuransi, penyimpangan ini dikenal dengan istilah “fraud”.
Menurut Ketentuan Umum Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 46/SEOJK.05/2017, fraud adalah tindakan penyimpangan yang sengaja dilakukan untuk mengelabui, menipu, atau memanipulasi sehingga menyebabkan kerugian atau keuntungan tidak sah bagi pelaku fraud.
Laporan The Association of Certified Fraud Examiners pada Oktober 2022 menyatakan bahwa bisnis asuransi sangat rentan terhadap penipuan. Indikasi fraud dalam layanan asuransi kesehatan terjadi di RS Medistra pada 15-18 September 2023. Kerjasama antara PT. AIA, RS Medistra, dan PT. Administrasi Medika (AdMedika) menghasilkan keputusan yang merugikan pasien pemegang polis.
Perkumpulan Waktu Indonesia Bergerak (WIB) telah melaporkan indikasi penyimpangan produk asuransi “Premier Hospital & Surgical Extra” ke DIRESKRIMSUS POLDA METRO JAYA pada 17 Oktober 2023. WIB juga telah melayangkan tiga somasi kepada PT. AIA, yang semuanya dibantah oleh perusahaan tersebut.
Persoalan bermula dari penolakan penjaminan biaya rawat inap oleh AdMedika yang berbeda dengan diagnosis dokter spesialis RS Medistra. Penolakan ini mengaburkan hasil diagnosis penyakit secara sepihak, mencerminkan inkonsistensi pelayanan AIA. AdMedika menegakkan diagnosis berdasarkan analisa data, bukan medis, yang mengarah pada HNP Cervicalis (hernia), yang seharusnya tidak menjadi dasar penolakan jaminan.
Kasus “SF” mengindikasikan potensi masalah serupa pada nasabah lain. AdMedika, sebagai pihak ketiga, tidak tercantum dalam polis tetapi berperan menentukan penjaminan biaya. Hal ini menyalahi UU No. 27 tahun 2022 tentang Perlindungan Data Pribadi karena menggunakan informasi kesehatan pasien tanpa izin.
AdMedika dan RS Medistra dianggap melakukan malpraktek dan bertindak sepihak dalam menolak klaim. Keterlibatan pihak ketiga dalam pelayanan jaminan kesehatan yang tidak tercantum dalam polis menuntut audit dan peninjauan kompetensi AIA oleh OJK. Kegagalan ini menunjukkan perlunya audit terhadap OJK untuk memastikan perlindungan nasabah.
Jakarta, 22 Mei 2024
Dewan Pimpinan Pusat (DPP) Waktu Indonesia Bergerak (WIB)